ჯანდაცვის სისტემის მიღმა დარჩენილი ექიმები

50 წლის ირმა რობაქიძე უკვე წლებია, გურიაში, სოფელ შრომის ამბულატორიაში მუშაობს. 1993 წლიდან ზრუნავს ადგილობრივების ჯანმრთელობაზე, ხოლო 2007 წლიდან სოფლის ექიმის პროგრამაშია ჩართული _ უკვე 11 წელიწადზე მეტია, რაც ქალბატონი ირმა, სხვა სოფლის ექიმების მსგავსად, ფიზიკურ პირადაა დარეგისტრირებული, რაც მას, როგორც ამბულატორიაში მომუშავე ექიმს, საკმაოდ ბევრ პასუხისმგებლობასა და მოვალეობას უწესებს, მათ შორის, ყველაზე მთავარი მაინც ის ხარჯია, რომლის გაწევაც მას პირადი სახსრებით უწევს.

„ფიზიკურ პირებად ვართ დარეგისტრირებული, რის გამოც ბიუჯეტში ჩვენი ხელფასის 20%-ის გადახდა გვიწევს. კარგი იქნებოდა, თუ გავთავისუფლდებოდით ამ ზედმეტი გადასახადისგან, რომელიც საკმაოდ მძიმე ტვირთია სოფელში მცხოვრები და მომუშავე ადამიანისთვის. უსამართლობად მიმაჩნია, რომ ბევრი ხარჯის გაღება პირადად გვიწევს ოჯახის ექიმებს და ამაში არავინ ერევა, ამ სიტუაციით არც არავინ ინტერესდება. სამართლიანი იქნებოდა, სახელმწიფოს უზრუნველყო ეს ხარჯები. აუცილებელია ასევე ხელფასებიც გაიზარდოს, რადგან უკვე ბოლო ოთხი წელია, ინფლაციის ფონზე ჩვენი ხელფასები საკმაოდ მიზერული და უცვლელი რჩება“.
ის კონკრეტული ხარჯები, რაზედაც ირმა საუბრობს და რაც სხვა სოფლის ექიმების უკმაყოფილებასაც იწვევს, დაკავშირებულია პაციენტისთვის განკუთვნილ მედიკამენტებთან, ასევე თავად ამბულატორიის ტექნიკურ პირობებთან, კერძოდ, ელექტროენერგიისა და ინტერნეტის გადასახადთან.
იმ ფონზე, როდესაც ექიმებისა და კერძოდ, სოფლის ექიმის პროგრამაში ჩართული მედპერსონალის ხელფასი საკმაოდ დაბალია, ეს ზედმეტი და დამატებითი ხარჯები დიდ ტვირთად აწვება სოფელში მომუშავე მედიცინის მუშაკებს, რაც მათ გაღიზიანებასა და უკმაყოფილებას იწვევს.
ამ შემთხვევათა სიმრავლე უკვე ეჭვქვეშ აყენებს თავად სოფლის ექიმის პროგრამასა და მის ეფექტიანობას.
პროგრამა ჯანდაცვის სამინისტროს ინიციატივით 2007 წლიდან ამოქმედდა და პროგრამის ფარგლებში, 2014 წლის მონაცემებით, ხელშეკრულების საფუძველზე მომსახურებას ახორციელებს 1210 ექიმი.
2009 წელს სოფლის ამბულატორიები ჩამოყალიბდნენ მეწარმე-ფიზიკურ პირებად და 1360 ექიმსა და 1480 ექთანს გაუფორმდა ხელშეკრულებები ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის პროგრამების სააგენტოსთან.
ბოლო პერიოდში ერთ სულ მოსახლეზე მიმართვების რაოდენობა ამბულატორიულ-პოლიკლინიკურ დაწესებულებებში 2.0-დან 4.0-მდე გაიზარდა.
საქართველოს მთავრობის 2017 წლის 28 დეკემბრის დადგენილებით განისაზღვრა სოფლის ექიმისა და სოფლის ექთნის მომსახურების ღირებულებები და ასევე სოფლის ექიმის/სოფლის ექთნის ფუნქცია/ვალდებულებები, რომელთა შორისაც არის ექიმის ვალდებულება _ გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურებისთვის აუცილებელი მედიკამენტებით და სამედიცინო დანიშნულების საგნებით პაციენტის უზრუნველყოფა საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის შესაბამისი აქტით დამტკიცებული „ექიმის ჩანთიდან“.
რას გულისხმობს „ექიმის ჩანთა“ სოფლის ექიმის პროგრამის ფარგლებში და რა კონკრეტულ ვალდებულებებს უწესებს ის სოფლად მომუშავე სამედიცინო პერსონალს?
მარტივად რომ განვარტოთ, „ექიმის ჩანთა“ ეს ის კონკრეტული დოკუმენტაციაა, რომელიც აერთიანებს აუცილებელი მედიკამენტებისა და ინვენტარის ჩამონათვალს.
სოფლის ექიმების განცხადებით, „ექიმის ჩანთა“ მათ ერთჯერადად გადაეცათ სამინისტროსგან პროგრამის ამუშავების დროს, თუმცა შემდეგ იგი აღარ განახლებულა.
პრობლემად რჩება ასევე ისიც, რომ არ ხორციელდება სოფლის ექიმების მონიტორინგი და მათი საჭიროებებისა და იმ კონკრეტული ხარვეზების შესწავლა, რაც ამ პროგრამას გამოუვლინდა არსებობის 11 წლის განმავლობაში.
სოციალური მომსახურების სააგენტო სოფლის ექიმის პროგრამის მიზნად ასახელებს სოფლის მოსახლეობისთვის პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდასა და სპეცდაფინანსებაზე მყოფ დაწესებულებებში რეგისტრირებული მოსახლეობის სამედიცინო მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფას.
საკითხავი ის რჩება, რამდენად ასრულებს პროგრამა ამ მიზანს და რამდენად ხელმისაწვდომია მისი საშუალებით სოფლის მოსახლეობისთვის პირველადი ჯანდაცვის მომსახურება?

შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს ჯანდაცვის დეპარტამენტში „ქრონიკა+“-ის კითხვებს უპასუხეს და სოფლის ექიმის პროგრამის მუშაობა და მისი ეფექტიანობა შეაფასეს:
„სოფლის ექიმი/სოფლის ექთანი წარმოადგენს სოფლის მოსახლეობისთვის ჯანდაცვის სერვისებთან პირველ საკონტაქტო პირს. სოფლად, განსაკუთრებით მაღალმთიან და საზღვრისპირა სოფლებში, ოჯახის ექიმისა და ექთნის მიერ მიწოდებული სამედიცინო მომსახურება ფასდაუდებელია და ხშირად სასიცოცხლოდ აუცილებელი.
პროგრამის ფარგლებში გადამზადდნენ სოფლის ექიმები და ექთნები, გადაეცათ ინვენტარი, სოფლის ექიმის ჩანთა, გაიზარდა მომსახურების ანაზღაურება. ყოველივეს შედეგად მოჰყვა სოფლის ექიმებთან მიმართვების რაოდენობის ზრდა.
მიუხედავად ზემოაღნიშნულისა, მომსახურების ხარისხის გაზრდის, პრევენციისა და სკრინინგის გაუმჯობესების, ექიმთა მოტივაციის ამაღლების მიმართულებით მიმდინარეობს პირველადი ჯანდაცვის ორგანიზაციული მოწყობის რეფორმირების პროცესზე მუშაობა.
სამედიცინო პერსონალის ოპტიმალურად განაწილების მიზნით, ტერიტორიული ორგანოებისთვის დემოგრაფიულ-გეოგრაფიული კრიტერიუმების (მათ შორის, მაღალმთიანი და მეჩხერად დასახლებული ტერიტორიული ერთეულებისთვის) შემუშავება განიხილება პირველადი ჯანდაცვის სტრატეგიულ ფორმატში.
10 წლის გადასახედიდან მნიშვნელოვანია სოფლის ექიმის პროგრამის როლი მოსახლეობისთვის პჯდ სერვისების მიწოდების, მოსახლეობის ჯანდაცვის საჭიროებებზე რეაგირებისა და ფინანსური რისკებისაგან დაცვის მიმართულებით.
2016 წელს ორგანიზაცია „Global alliance for Health and Social Compact“-ის მიერ მომზადდა „პირველადი ჯანდაცვის განვითარების კონცეფციის პროექტი“ (2016-2018 წწ.), საერთაშორისო, არასამთავრობო და სხვა დაინტერესებულ მხარეებთან შეთანხმებისა და კონსულტაციების პერიოდში გამოიკვეთა მთელი რიგი საკითხები, რომლებიც საჭიროებდნენ დაზუსტებას. 2017 წლის ივლისში დაიწყო ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის პროექტი პჯდ დაწესებულებებში პაციენტის „მოძრაობის“ გზამკვლევზე, ხოლო სექტემბრიდან ამოქმედდა ჩეხეთის საერთაშორისო განვითარების სააგენტოს პროექტი პჯდ სერვისების ხარისხის შეფასების ინსტრუმენტების შემუშავებასთან დაკავშირებით.
რაც შეეხება მაღალმთიან სოფლებს, აქ ინფრასტრუქტურული პრობლემები დამატებით ხარვეზებს ქმნის სოფლის ექიმის პროგრამაში.
„სოფლის ექიმის“ სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში მაღალმთიან რეგიონებში არსებული სამედიცინო დაწესებულებები ფინანსდება გლობალური ბიუჯეტით „სპეცდაფინანსებაზე მყოფი დაწესებულებების მიერ შესაბამისი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების მიწოდების“ კომპონენტის ფარგლებში.
საქართველოს მთავრობის 2016 წლის 14 ივნისის #264 დადგენილებით დამტკიცდა „მაღალმთიან დასახლებაში მუდმივად მცხოვრები პირებისა და მაღალმთიან დასახლებაში მდებარე სამედიცინო დაწესებულებაში დასაქმებული/დაკონტრაქტებული სამედიცინო პერსონალისთვის დანამატის გაცემის წესისა და პირობები. ამ წესების თანახმად, გაიცემა დანამატი _ ექიმისთვის/სოფლის ექიმისთვის _ სახელმწიფო პენსიის ორმაგი ოდენობით; ექთნისთვის/სოფლის ექთნისთვის _ სახელმწიფო პენსიის ოდენობით.
რაც შეეხება თავად სოფლის ექიმის პროგრამის მუშაობის პრინციპს:
სოფლის ექიმები და ექთნები წარმოადგენენ ინდმეწარმეებს/ფიზიკურ პირებს. სოფლის ექიმებთან/ექთნებთან, როგორც ინდმეწარმეებთან/ფიზიკურ პირებთან სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიერ ფორმდება ხელშეკრულება, სადაც მითითებულია მათი უფლება-მოვალეობები და გაწეული მომსახურების ღირებულების ოდენობა.
მიუხედავად იმისა, რომ სოფლის ექიმების/ექთნების მომსახურების ღირებულება 2014 წელს გაიზარდა 40%-ით, რის შემდეგაც მათმა ხელფასმა სოფლის ექიმის შემთხვევაში 650 ლარი, ხოლო სოფლის ექთნის შემთხვევაში 455 ლარი შეადგინა, სამედიცინო პერსონალის უკმაყოფილებას იწვევს ის დამატებითი ხარჯები, რომელიც ამ ხელფასის საკმაოდ დიდ ნაწილს ქვითავს და უკარგავს ექიმებს.
ასევე უთანასწორობას ქმნის ის ფაქტიც, რომ პირველადი დანიშნულების ნივთებისა და მედიკამენტების ხელფასიდან შეძენა სხვადასხვა ამბულატორიის ექიმებს არათანაბარ პირობებში აყენებს. იმ ექიმებს, რომელთაც მეტი პაციენტის მიღება უწევთ, გაცილებით მეტ თანხას იხდიან საჭირო ნივთებში, რაც მათ ხელფასზე პირდაპირ აისახება.
წლების განმავლობაში ასევე დიდ პრობლემას წარმოადგენდა ურთიერთობა თავად სოფლის ექიმებსა და სადაზღვევო კომპანიებს შორის, რომლებიც არ უხდიდნენ სოფლის ექიმებს კუთვნილ ხელფასსა და დავალიანებაც წლების განმავლობაში უფრო იზრდებოდა და გროვდებოდა“.

სოფლის ექიმის პროგრამაში არსებული ხარვეზები გამოკვეთა სახელმწიფო აუდიტის სამსახურის 2015 წლის ანგარიშმა, რომელშიც ხაზგასმულია და პუნქტებადაა ჩამოწერილი ის პრობლემები, რამაც თავი იჩინა 2007 წლიდან მოყოლებული დღემდე სოფლის ექიმის პროგრამის ფარგლებში.
აუდიტის შედეგად გამოვლინდა, რომ სამედიცინო პერსონალის დემოგრაფიული განაწილების კრიტერიუმი დადგენილი არ არის და გარკვეულ შემთხევებში მნიშვნელოვნად აღემატება გონივრულ ზღვარს. ამასთან, პროგრამის ფარგლებში 10.000-ზე მეტი ადამიანი ნაწილობრივ (ექთნის საშუალებით) იღებს მომსახურებას. გარდა ამისა, სახეზეა გეოგრაფიული განაწილების ხარვეზები და არსებობს სამედიცინო პერსონალის უკეთ განაწილების პოტენციალი.
სახელმწიფო აუდიტის სამსახური ასევე მიიჩნევს, რომ ამ პროგრამის ნაკლოვანებები და ზედმეტი ხარჯები, რომელიც აისახება სოფლის ექიმის ხელფასზე, იწვევს მედპერსონალის მოტივაციის დაქვეითებასა და პროდუქტიულობის შემცირებას.
ანგარიშში ვკითხულობთ:
„პროგრამის დაფინანსების სისტემა ვერ ქმნის სამედიცინო პერსონალის პროდუქტიულობის მიღწევის წინაპირობას, რადგან ფიქსირებული ანაზღაურება არ ემყარება ექიმის მოტივაციის ამაღლებას. არსებული მოდელით, თუ ექიმს ბევრი პაციენტი ჰყავს, მას გაცილებით მეტი მატერიალური ხარჯის გაღება უწევს საკუთარი ანაზღაურებიდან, ვიდრე ექიმს, რომელიც პროგრამის ფარგლებში მომსახურებას ნაკლებად ახორციელებს სხვადასხვა მიზეზის გამო: სხვა დაწესებულებაში მუშაობა, მცირე სამუშაო დრო და სხვ.
სოფლის ექიმის მიმდინარე პროგრამით არ არის განსაზღვრული კრიტერიუმები, რომელიც ადგენს სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთა რიცხოვნობას მოსახლეობის რაოდენობასთან მიმართებით. თუმცა პირველადი ჯანდაცვის განვითარების ეროვნული გენერალური გეგმის მიხედვით, რომელიც მსოფლიო ბანკისა და ევროკავშირის მხარდაჭერით 2006 წელს საქართველოსთვის შემუშავდა, სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების რაოდენობა განისაზღვრებოდა შემდეგი დემოგრაფიული ფაქტორებით: ერთი ოჯახის ექიმისა და ექთნისაგან შემდგარი გუნდი 1000-2000 მოსახლეზე.
მუნიციპალიტეტების გამოკითხვით დასტურდება, რომ მომსახურების ხელმისაწვდომობასთან დაკავშირებული პრობლემები ყველაზე მკაფიოდ მაღალმთიან სოფლებშია გამოკვეთილი.
მაღალმთიანი სოფლები საქართველოს სოფლების საერთო რაოდენობის 40%-ს შეადგენს. მიუხედავად იმისა, რომ მაღალმთიან ტერიტორიებზე 1 ექიმზე მოსახლეობის მცირე რაოდენობა მოდის (რაჭის მუნიციპალიტეტებში 1 ექიმზე მოსახლეობა 495-დან 806-მდე მერყეობს, ხოლო მესტიაში ერთ ექიმზე 825 მოსახლე მოდის), სოფლის ექიმის მომსახურება ასეთ სოფლებში მაინც ნაკლებ ხელმისაწვდომია“.
აუდიტის ეს ანგარიში ასევე გამოკვეთს იმ ძირეულ ნაკლოვანებებსა და ხარვეზებს, რაც სოფლის ექიმის პროგრამას აქვს. ეს უკავშირდება ტრანსპორტირების ხარჯებს, რომლის გაღებაც სოფლის ექიმებს პირადი თანხებით უწევთ, გასვლითი ვიზიტები და ტრანსპორტირების ხარჯები დამატებითი ხარჯებია სოფელში მომუშავე მედიკოსებისთვის.
ასევე პრობლემაა ისიც, რომ საქართველოს ზოგიერთ მაღალმთიან სოფელს საერთოდ არ ჰყავს სოფლის ექიმი და აქ მცხოვრები ადგილობრივები, მხოლოდ და მხოლოდ, სოფლის ექთნის იმედზე არიან დარჩენილები.
2014 წელს, სამინისტროს ინიციატივით, სახელმწიფო ბიუჯეტის დაფინანსებით, სხვადასხვა მუნიციპალიტეტში აშენდა 82 ამბულატორია, რომელიც საშუალებას აძლევს რეგიონებში მცხოვრებ მოსახლეობას მიიღოს სამედიცინო მომსახურება, თუმცა კვლავ პრობლემად რჩება ინფრასტრუქტურული საკითხები, რომელიც უზრუნველყოფს სოფლად მომუშავე ექიმებისთვის სამედიცინო შენობების არსებობას და მათ შესაბამისი ინვენტარით აღჭურვას.
ხშირ შემთხვევაში ექიმებს მომსახურების გაწევა უწევთ მუნიციპალიტეტების გამგეობების, სკოლებისა და საბავშვო ბაღების შენობებში. ეს ცალკე დისკომფორტთან და პრობლემებთანაა დაკავშირებული.
სოფლის ექიმის პროგრამა პირველადი ჯანდაცვის ფუნდამენტია მრავალ ქვეყანაში. ეს კარგად დანერგილი და აპრობირებული უცხოური პრაქტიკა საკმაოდ ბევრი ხარვეზით დამკვიდრდა ჩვენს ქვეყანაში და დღემდე ამ სახით არსებობს. თუმცა არ ხდება მონიტორინგი და არ არსებობს სახელმწიფოში არანაირი მექანიზმი, რითაც ამ კონკრეტული პროგრამის ეფექტიანობა და მისი მიმდინარეობის პროცედურები შემოწმდება.
ექსპერტების შეფასებით სოფლად პირველადი ჯანდაცვის მომსახურების განვითარება უმნიშვნელოვანესი საფუძველია საყოველთაო ჯანდაცვის სრულფასოვნად განხორციელებისა. შესაბამისად, თუ ეს პროგრამა ვერ იქნება ეფექტიანი და ვერ მიაღწევს იმ შედეგებსა და მიზნებს, რა მიზნითაც ამოქმედდა წლების წინათ, ის ხელს ვერ შეუწყობს ჯანდაცვის სისტემის გაძლიერებასა და განვითარებას ქვეყანაში.
დამატებითი ხარჯების დაფარვა სოფლად მომუშავე ექიმებს საკუთარი ისედაც მიზერული ხელფასით უწევთ, მათი პროდუქტიულობა და სამუშაო მოტივაცია კი ყოველდღიურად საკმაოდ დიდ გამოცდას გადის. რჩება შთაბეჭდილბა, რომ სოფლის ექიმის პროგრამაში ჩართული მედპერსონალი ჯანდაცვის სისტემის მიღმაა დარჩენილი, სადაც მათ საკმაოდ ბევრ ხარჯთან და მძიმე რეალობასთან გამკლავება მარტოებს უხდებათ, სახელმწიფოს კი ამ დადგენილებებით და წესდებებით სრულად აქვს პასუხისმგებლობა მოხსნილი მათ ფუნქციონირებასა და სამუშაო გარემოზე.
სოფლის ექიმისა და პირველადი ჯანდაცვის მნიშვნელობაზე არავინ დაობს, საკითხავი ის რჩება, რამდენად უზრუნველყოფს სოფლის ექიმის პროგრამის ფარგლებში მიწოდებული მომსახურება პირველადი ჯანდაცვის რგოლის პროდუქტიულობას სოფლად?!

ანა ურუშაძე